一、基本案情

     申请人某高速公路项目部与某保险公司签订了一份《建设工程团体意外伤害保险合同》，保险期内雇员曹某驾车载着由曹某招募的临时雇佣人员李甲、李乙、刘某、李丙在“某高速公路某标段”预制场附近去吃午饭途中，因意外交通事故致李甲人受伤，李乙、刘某亡故。曹某负全部事故责任。因申请人与被申请人关于保险额给付金额无法达成一致意见，现申请人申请仲裁请求被申请人支付合同约定款项。

     申请人提出仲裁请求：1、被申请人支付申请人意外身故赔偿金人民币30万元，支付医疗费3万元。2、被申请人承担仲裁费。被申请人以下述理由拒绝：1、申请人不是适格的申请人；2、曹某是申请人的员工，但是其他人是曹某叫去仅做了半天工作的人，故其他人与申请人无劳动关系，不是被保险人；3、事故发生的地点不是约定的工程地点；4、事故责任应该由曹某而非被申请人负责；5、事故发生时未及时通知被申请人。

     二、本篇文章主要分析的问题及结果

   （一）意外身故赔偿金的定价问题分析

     意外身故赔偿金是否应当支付？成小龙律师认为，本案中，申请人与被申请人签订了《施工人员人身意外伤害综合保险合同书》，申请人将“某高速公路某标段施工人员意保险”向被申请人投保，并附加“建筑工程团体意外伤害医疗团体保险”。

     申请人是该保险的投保人和受益人。被保险人为年满16周岁至65周岁，能够正常工作或劳动，属于投保单位的工作人员和由投保单位管理的施工人员（包括临时或季节性雇佣的人员）及与该项目施工活动的相关人员等。

     在保险期限内，申请人的雇员曹某载临时雇佣人员刘某、李甲、李乙、李丙前往附近街道吃午饭途中，因曹某驾驶车辆失控而发生严重交通事故，李甲受伤，李乙、刘某死亡。交警部门认定曹某对此负全部责任。

    《施工人员人身意外伤害综合保险合同书》中明确约定赔偿限额：1、在保险期限内，属于投保人的正式在册职工和雇佣工的身故赔偿限额为15万元/人。2、在保险期限内，属于投保人正式在册中和雇佣工由意外事故造成的残疾保险金累计给付限额为15万元/人。3、在保险期限内，由意外伤害事故造成的医疗费用累积赔付限额为3万元/人。

     故此，成小龙律师认为申请人的两位临时雇佣工因意外事故身亡，申请人请求被申请人支付意外身故赔偿金人民币30万元的诉求是符合合同约定的。

     理由如下：

     1、申请人是典型的商主体，而商主体的主要目的便是从事营业活动，使其的商行为的风险最小化。其附加“建筑工程团体意外伤害医疗团体保险”最主要的目的便是为了规避风险，在事故发生后申请人分别向李乙亲属赔偿了35万元，向刘某亲属赔偿了40万元，而《施工人员人身意外伤害综合保险合同书》签订的目的便是为了在事故发生时减少申请人风险的。现事故已发生，风险已产生，被申请人应当履行赔偿义务，否则违背保险合同签订初衷。

     2、在雇佣关系中，实际承建人与临时施工人均系自然人，实际承建人的赔偿能力有现，临时施工人的流动性大，双方关系的设立、解除往往是因为某工程的施工、完工，双方的关系是短期、临时的，故实际承建人为临时施工人购买建工团体险的目的是为了转嫁风险，而不是为了提高临时工人的福利，应遵循“谁出资、谁获益”的原则。且鉴于实际承建人赔偿能力，鼓励其为临时施工人购买建工团体险，也是为了保障临时施工人在受伤后能充分弥补自身损失的积极举措。

    （二）医疗费用累积赔付限额是否可以一次性支付的探讨

     对于申请人为李甲申请的3万元医疗费用是否恰当问题，笔者在这里进行一个浅析。保险合同中有约定“在保险期限内，由意外伤害事故造成的医疗费用累积赔付限额为3万元/人。”案例中也说了“李甲受伤”，那么保险公司是否就应该赔付3万元呢？

      1、从《工伤管理条例》角度分析

     首先，对于职工的工伤认定问题参见《工伤管理条例》第十四条第六项：“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；”李甲是在中午下班乘坐曹某的农用运输车去吃饭的途中因意外交通事故受伤的，且此次交通事故责任认定曹某对此次事故负全部事故责任。故李甲不对本次交通事故承担主要责任，李甲应当被认定为工伤。

     其次，对于职工劳动能力鉴定问题参见《工伤管理条例》第二十一条：“职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。”李甲受伤，这个伤到底有多重，是否会影响到李甲的劳动能力这还是一个未知的问题。申请人没有提出李甲进行工伤认定、劳动能力鉴定的资料，所以从《工伤管理条例》内容来分析，申请人对于这三万元的申请没有合理的依据。

      2、保险金额的计算问题

    （1）如若李甲受伤达到了残疾层面，那么依照约定：“在保险期限内，属于投保人的正式在册中和雇佣工由意外伤害事故造成的残疾保险金累积给付限额为15万元/人。”申请人应当为李甲进行伤残等级鉴定，根据伤残等级鉴定的级别来申请赔偿额，而残疾保险金＝保险金额×残疾程度百分率。

    （2）如若李甲受伤只是小伤没有达到伤残等级，那么申请人也应当拿出医疗缴费单和病例，来证实李甲因意外事故导致受伤的花销数额，由这些再来计算被申请人应当赔偿的金额。而不能直接报价3万元，没有证据的支撑被申请人当然有理由拒绝，且被申请人系某保险公司，所有的保费报销都需要通过固定的流程和证明材料，所以，没有提供证明材料的部分‘李甲受伤’不可以直接获取3万元医疗保险金。

     综上，成小龙律师认为，申请人的仲裁请求中关于被申请人支付申请人意外身故赔偿金人民币30万元，是合法且合理的请求，可以申请。关于被申请人支付医疗费3万元是合法但不合理的，申请人申请后如若不能及时提供证明材料，则会被驳回请求。申请人提出被申请人承担仲裁费是合法且合理的，可以支持请求。